Aanvraagformulier voor een inboedelverzekering |
| Persoonsgegevens |
| | | |
| heer mevrouw |
| Voorletters en naam: | |
| Adres: | |
| Postcode: | |
| Woonplaats: | |
| Emailadres: | |
| Geboortedatum: | |
| Nationaliteit: | |
| Beroep/bezigheid: | |
| Telefoonnummer(s): | |
| Burgerlijke staat: | Alleenstaand
| Gehuwd
| Samenwonend |
| |
| Is aan u of aan een andere belanghebbende* ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn aan u of aan een andere belanghebbende* beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
| Ja Nee |
| |
| Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste acht jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (diefstal, verduistering e.d.), een geweldsdelict (vernieling, mishandeling e.d.), een seksueel delict of in het gebruik van alcohol (al dan niet in het verkeer)?
| Ja Nee |
| |
| Is de laatste acht jaar door een verzekeringsmaatschappij een schade behandeld die werd geclaimd onder een woonhuisverzekering, inboedelverzekering, glasverzekering of aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren van u of van een andere belanghebbende*?
| Ja Nee |
* Onder een andere belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekeringsdekking valt, zoals een partner, een gezinslid, mede-exploitant, mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. |
S.v.p. op hieronder toelichten indien u een van de bovenstaande vragen met 'ja' beantwoord hebt.
Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
|
| Premiebetaling: |
| Betalingstermijn: | jaar halfjaar kwartaal maand |
Klik hier voor een machtiging voor een automatische incasso. Dit is bij maandbetaling verplicht!
|
| Bepaalde Maatschappijcode: | |
| Contract termijn: | 1 jaar 5 jaar |
| Dekkingskeuze: | Budget variant Royaal variant |
| Bepaalde totale premie: | (bepaald op de vorige bladzijde) |
| Verzekeringsgegevens: |
| Ingangsdatum van de verzekering: | |
| Te verzekeren bedrag: | |
| Als de te verzekeren inboedel zich (grotendeels) op een ander adres dan het woonadres bevindt, vul dan ook het (voornaamste) risicoadres in. |
| Adres: | |
| Postcode: | |
| Woonplaats: | |
| Bevindt de inboedel zich in goed onderhouden panden, uitsluitend dienend tot bewoning, van steen/beton gebouwd, met pannen./mastiek gedekt, niet afgelegen, zonder gevaarverhogende belendingen?(Zo nee, geef onderaan een toelichting)
|
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie.
Op de registratie is een privacy-reglement van toepassing.
Op de aangevraagde verzekering is Nederlands recht van toepassing.
Op de aangevraagde verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing.
Door de verzekeringsovereenkomst aan te gaan verklaart u zich hiermee akkoord.
Indien u vooraf kennis wilt nemen van deze voorwaarden, kunt u ze aan uw assurantie-adviseur of aan de maatschappij ter inzage vragen.
Met klachten naar aanleiding van (de uitvoering van) de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot:
- het Klachtenbureau van de Verzekeringsmaatschappij
en/of
- de Raad van Toezicht op het Schadeverzekeringsbedrijf
Postbus 93560
2509 AN Den Haag
en/of
- de Ombudsman Schadeverzekering
Postbus 93560
2509 AN Den Haag
Uw eventuele vragen:
|
| BemiddelingsBedrijf Bosma
Verzekeringen & Hypotheken |
|